脊柱裂是什么病,严重吗_（脊柱裂是什么病图片）

隐性脊柱裂是隐性椎管闭合不全中最为多见的一种，多见于腰骶部，有一个或数个椎骨的椎板未完全闭合，而椎管内容物并无膨出。大多数的隐性脊柱裂患者终身不会出现症状或无任何外部疾病表现，但由于该类患者脊髓压力较高，易损伤脊髓或神经根，引起严重的神经功能障碍，因此围术期麻醉管理难度较大。今日为大家带来1例“隐性脊柱裂患者行二次剖宫产术的麻醉”，希望对大家有所帮助。

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病例摘要

患者，女性，41岁，身高165 cm，体重80 kg，因“停经38周，自觉胎动减少半天”入院。因瘢痕子宫拟行“子宫下段剖宫产术”，孕2产1，孕期平顺，规律产检。

既往病史：（1）先天性脊柱裂，位于骶4~5水平，自述有下肢麻木感，孕期无加重。（2）15年前诊断慢性肾炎，孕期肾功能检查未见异常。（3）5年前在全麻下剖宫产第一胎，孕期及围术期均平顺。

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术前访视

患者神清语利，血压120/70 mmHg，心率75 次/min。体格检查：（1）心肺听诊无异常；（2）张口度三横指，甲颏距6 cm，颈部活动度可，mallampati分级Ⅱ级，无活动牙齿；（3）腹部瘢痕，骶骨后方有明显隆起，皮肤凹陷、窦道。

血常规、生化、弥散性血管内凝血、尿常规、尿蛋白四项、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、心电图等术前化验及检查结果无异常。

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麻醉计划

麻醉方法：（1）手术开始前，予以局部浸润麻醉分离粘连。（2）剖开子宫前，进行麻醉诱导。（3）胎儿娩出后，追加药物维持麻醉。

术中处理：（1）若患者局部浸润麻醉不耐受或发生紧急情况，立即予以全身麻醉行气管插管。（2）术前备好新生儿气管插管，并提前请儿科医生到场协助。

术后镇痛：伤口予以局麻药浸润镇痛，若效果不佳，可口服和/或肌内注射镇痛药物。

制定好计划后，我们与患者及家属充分沟通，交代整个过程及可能出现的风险，患者及家属表示理解并同意此方案。

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麻醉与手术

11:00 患者入室，开放静脉，常规监护。

11:15 产科医师手术消毒铺巾。

11:30 手术开始，予以1%利多卡因局部浸润麻醉。

11:40 剖开子宫前，静脉注射瑞芬太尼60 μg、丙泊酚150 mg、罗库溴铵40 mg。

11:41 剖娩出一女婴，继而给予咪达唑仑2 mg、舒芬太尼15 μg，行气管插管，予以丙泊酚、瑞芬太尼维持，新生儿Apgar评分1 min、5 min均10分。

12:20 手术结束后，拔除气管导管，患者安返恢复室。

手术总出量600 ml，其中失血量500 ml，尿量100 ml，总入量1500 ml。

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术后随访

患者术后第一天，无不适症状，VAS评分平静时1分，活动时3分，于术后第4天出院。

深入思考

该患者应如何选择麻醉方式？是椎管内麻醉还是全身麻醉，亦或是局部浸润联合全身麻醉？

隐性脊柱裂为椎管内麻醉禁忌证，且此患者未行MRI检查，加上患者自述腰痛及下肢感觉异常，怀疑存在脊髓栓系，考虑全身麻醉。虽然有文献报道，已纠正脊髓栓系的患者可以行椎管内麻醉，但是无法确定此患者椎管是否存在损坏，保守起见，选择全身麻醉。考虑患者属于二次剖宫产，分离手术入路粘连的入室时间较长，为缩短胎儿在全麻药物下暴露的时间，先予以利多卡因局部浸润麻醉，待剖子宫前再予以全身麻醉。

该患者选择局部浸润联合全身麻醉后，如何选择麻醉药物？如何实施麻醉与管理？

剖宫产全身麻醉药物的选择：（1）静脉麻醉药推荐丙泊酚，丙泊酚起效快，维持时间短，可迅速透过胎盘，常规剂量对母体、胎儿影响较小。（2）镇静药推荐咪达唑仑，咪达唑仑是水溶性药物，可快速进入胎盘。但有研究表明，0.15 mg/kg咪达唑仑会造成胎儿的呼吸抑制，因此推荐在胎儿娩出后使用。（3）镇痛药推荐瑞芬太尼，瑞芬太尼脂溶性高，可迅速透过胎盘，且半衰期短，进入胎儿循环后可迅速代谢，长时间无蓄积，不会对新生儿造成不良影响，因此是产科全身麻醉的首选。（4）肌松药推荐罗库溴铵，罗库溴铵水溶性高，不易透过胎盘，是非去极化肌松药。由于患者反流误吸风险较高，因此推荐使用起效迅速的罗库溴铵进行麻醉诱导。

麻醉实施与管理：《中国产科麻醉专家共识（2021版）》建议（以下简称“共识”），患者入室后，先开放静脉，连接监护仪，再予以诱导前吸氧，准备好手术各项措施，并在手术开始的同时予以快速诱导、气管插管，若患者血流动力学稳定，推荐静脉注射丙泊酚1.5~2.5 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵0.6~1.0 mg/kg。如果是接受硫酸镁治疗的孕妇肌松药可适当减量。麻醉维持可采用吸入性麻醉药或静吸复合麻醉。此外，共识还建议剖出胎儿时间<10 min，尽量缩短胎儿在全麻药物下暴露的时间，且在胎儿娩出后，追加镇痛、镇静药物。手术结束后，常规给予拮抗药，患者清醒后拔管。

需要特别注意的是，诱导前吸氧时，无论择期或急诊患者，都按饱胃患者处理，诱导前给予面罩吸氧，避免正压去氮给氧，行气管插管时压迫环状软骨防止反流误吸。此外，胎儿娩出前要避免过度通气。

小结

产科麻醉是麻醉学领域里的一个“高危”的分支，无论选择哪种麻醉方式都应以产妇和胎儿的安全为首要考虑。安全有效的麻醉管理需要扎实且专业的理论知识及操作技能，还需要充分沟通，制定个体化的麻醉计划，除此之外患者还需要我们的鼓励与关怀，我们要做到与患者的充分沟通，减轻产妇对手术的恐惧和担忧，从而避免产前焦虑带来的危害。

作者

吴悠

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科2020级规培住院医师

指导教师

刘邵华

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科副主任医师

编排：仇俊鑫

编校：刘家甫

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